AOK-Bericht zeigt:

Finanzieller Schaden durch Betrüger angestiegen

Insgesamt 4.171 Verdachtsfälle von Fehlverhalten im Gesundheitswesen hat die AOK Bayern in den Jahren 2020 und 2021 bearbeitet – darunter 2.494 Neufälle und 1.677 Bestandsfälle. Das zeigt der aktuell vorliegende Bericht zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. An jedem Arbeitstag gingen bayernweit im Schnitt mehr als sechs neue Fälle mit Verdacht auf Abrechnungsbetrug, Korruption, Bestechung oder Bestechlichkeit ein. „Im Vergleich zum vorherigen Berichtszeitraum 2018/2019 haben die Neufälle um rund ein Drittel abgenommen“, sagt Peter Oberst, Beiratsvorsitzender bei der AOK in Nürnberg. Ein Grund waren eingeschränkte Kontrollen etwa bei Pflegediensten während der Corona-Pandemie. Peter Oberst sieht dennoch keinen Grund zur Entwarnung, denn mit einem festgestellten Gesamtschaden von 27,9 Millionen Euro erreichte die AOK Bayern im Berichtszeitraum einen neuen Höchstwert. Er betont: „Abrechnungsbetrug ist kein Kavaliersdelikt. Es geht um Beitragsgelder, die für die Gesundheitsversorgung der Versicherten fehlen.“

Weniger neue Fälle, aber höhere Schadenssumme
„Die Schadenssumme hat sich im Vergleich zu 2018/2019 mehr als verdoppelt“, ergänzt Horst Leitner, Direktor der AOK in Mittelfranken. Insgesamt konnte Bayerns größte Krankenkasse für die Jahre 2020/2021 rund 12,3 Millionen Euro erfolgreich zurückfordern. „Seit Einrichtung der Fehlverhaltensstelle 2004 waren es sogar rund 107 Millionen Euro“, so Horst Leitner weiter.

Positiv bewertet Beiratsvorsitzender Peter Oberst die Zusammenarbeit mit der neu eingerichteten Zentralstelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen in Nürnberg. Die in Bayern geschaffenen Strukturen sind bislang einmalig in Deutschland und ermöglichen eine gezieltere und effektivere Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Handlungsbedarf sieht Peter Oberst allerdings auf Bundesebene und fordert zur Betrugsprävention eine bundesweite Datenbank, die Betrugsfälle personenbezogen speichert. Beispielsweise müsse endlich zentral erfasst werden, wenn Mitarbeitende aus der Pflege wegen Abrechnungsbetrug verurteilt wurden, so Peter Oberst „Immer noch können Betrüger einfach ein Bundesland weiterziehen und dort eine Zulassung für einen neuen Pflegedienst beantragen oder in einer verantwortlichen Tätigkeit eingesetzt werden, ohne dass die Kranken- und Pflegekassen über die kriminellen Vorgänge informiert sind.“

Forderung nach bundesweiter Datenbank und kassenübergreifender Prüfung
Berichten aus der täglichen Ermittlungsarbeit zufolge gehen Betrüger immer professioneller vor. Peter Oberst fordert daher den Gesetzgeber auf, die rechtlichen Grundlagen dafür zu schaffen, dass mit intelligenter Software künftig die Abrechnungsdaten mehrerer Kassen gemeinsam geprüft werden könnten. Besonders aufwändig ist Horst Leitner zufolge die Abrechnungsprüfung in der Pflege: „Hier ist immer noch Papier Standard.“ Um Betrügern auf die Spur zu kommen, müssen Rechnungen, Dienstpläne und Leistungsverzeichnisse oftmals einzeln per Hand kontrolliert werden. Die Lösung liegt nach Ansicht des Beirats Peter Oberst und des Direktors Horst Leitner in der Verpflichtung, auch in der Pflege digital abzurechnen.